שאלון למלגאי.ת החדש.ה

השאלון מיועד למלגאים חדשים
(מלגאי שקיבל מלגה בעבר לא נדרש למלא את הטופס שוב)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

שם פרטי *

שם משפחה *

שם פרטי (אנגלית) *

שם משפחה (אנגלית) *

מספר ת"ז *

תאריך לידה *

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

כתובת מגורים *

שם ישוב/עיר

רחוב ומספר הבית *

רחוב ומספר הבית

מיקוד:

מיקוד

מספר טלפון *

כתובת דואר אלקטרוני *

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

שיוך לתכנית/חוג *

שלב *

מועמד לתלמיד מחקר

תלמיד מחקר בשלב א׳

תלמיד מחקר בשלב ב׳

תואר שני שנה א׳

תואר שני שנה ב׳

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

הנני מצהיר.ה כי מלאתי את כל הפרטים הנדרשים בטופס זה, וכי פרטים אלה מלאים ונכונים *

מאשר.ת

תאריך החתימה *

חודש

יום

שנה

additional data

To prevent automated spam submissions leave this field empty.